精神病患者减负专用凭证

20 年 月 日

医疗机构（盖章）： 金额单位：元（列至角）

患者姓名	医保凭证编码		类别：		出院日期
			①在职□ ②退休□
住院号		收据编号		交易流水号
起付标准以下医疗费用：
减负比例： ①85%□ ②92%□
减负金额（大写）：

财务负责人： 经办人： 申请者签收：

上海市医疗保险局 监制