附件3：

公费医疗享受单位信息变更表

单位名称（公章）

序号	项目名称	是否变更	原内容	变更后内容
1	原单位编码	□是　　　□否
2	组织机构代码	□是　　　□否
3	单位名称	□是　　　□否
4	单位属地	□是　　　□否
5	单位级别	□是　　　□否
6	单位特征	□是　　　□否
7	联系人姓名	□是　　　□否
8	联系人电话	□是　　　□否
9	通讯地址	□是　　　□否
10	邮政编码	□是　　　□否
11	开户银行行号	□是　　　□否
12	单位开户全称	□是　　　□否
13	单位账号	□是　　　□否

填表人：　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　年　　月　日