附件4：
公费医疗医疗照顾人员信息变更表
单位名称（公章）
|
序号 |
姓名 |
蓝卡号 |
就医 凭证号 |
变更项目 （在变更项目前打√） |
原内容 |
变更后内容 |
|
1 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
|
2 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
|
3 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
|
4 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
|
5 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
|
6 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
|
7 |
|
|
|
□享受待遇 □合同医院 □单位名称 □就近医院 □姓名 □人员类别 |
|
|
填表人： 填表日期： 年 月 日