附件：

参保人员入住老年社会福利

机构就近医疗审批表

申请人姓名			性别		年龄
医保手册号				身份证号
参保人员单位
老年社会福利机构医务室名称
申请人意见		签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
老 年 社 会 福 利 机 构 意 见	（盖章） 负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
区 、 县 意 见	（经办机构或局印章） 　负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　日
备注

本表一式二份：老年社会福利机构、区（县）医疗保险经办机构各留一份。