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一、经乙方与丙方核实，甲方为——————人员。
二、甲方参加基本医疗保险并缴费的起止时间为：二ΟΟ 年——月至二ΟΟ 年——月，在连续参保缴费过程中，除因个人原因甲方主动停保或因甲方本人原因造成缴费间断被丙方停保外，甲方的实际缴费年度起止期限为当年——月至——（当，次）年——月。
三、甲方选择按————（月，季度，半年，一年）缴费周期形式，并采取——————（个人直接到乙方缴费，或委托市商业银行代扣代缴）方式，当一个实际缴费年度届满时，甲方未提出调整缴费周期和个人缴费方式的要求，各方仍按本协议执行。
四、甲方如需调整缴费周期和个人缴费方式，须在一个实际缴费年度终止前，到乙方办理调整手续，届时，甲、乙、丙三方需签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险费和大额医疗互助资金补充协议书》，自补充协议生效之日起，原协议仍然有效。
五、选定直接缴费方式的甲方，其在应缴费之月的2日至11日期间以现金形式足额缴费；选定委托市商业银行代扣代缴方式的甲方，则应存入足够的现金，以确保应缴费之月的2日至11日期间市商业银行能足额扣缴。
六、甲方未在应缴费之月的2日至11日足额缴费，其应在下个月的同一时间内保证足额缴费。
七、选定按季度，或按半年，或按一年形式缴费的甲方，如足额缴费且在预缴费用期间因个人原因主动停保，甲方有权提出退还多缴纳基金的要求，经乙方和丙方核准后，根据甲方选定的缴费方式，采取对应的方式进行处理，退款的凭证由三方各自存留。
八、甲方在连续三个应缴费之月中第一个和第二个月内出现欠费，根据政策规定，甲方第二个和第三个月的基本医疗保险待遇被暂时中断。
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