海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则 -- 法律搜索|劳动法律法规查询|劳动保障法律法规库

　　需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病，由定点医院按照省劳动保障行政部门的有关规定，纳入统筹基金支付范围。
　　定点医院拒绝符合前款规定的疾病纳入统筹基金支付范围的，相关医疗费用应当由定点医院承担。
　　已经列明为统筹基金不予支付医疗费的疾病，不得审批同意纳入统筹基金支付范围，医疗费用由个人承担。
　　第十六条 少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构纳入统筹基金支付范围。
　　可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种，由省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门，根据统筹基金支付能力确定。
　　第十七条 在省社会保险经办机构和洋浦社会保险经办机构参加基本医疗保险的人员，按照下列标准执行：
　　（一）统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为海口市上年度从业人员社会平均工资的9%；退休人员的起付标准为海口市上年度从业人员社会平均工资的7%。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。
　　（二）统筹基金最高支付限额。年度最高支付限额为海口市上年度从业人员社会平均工资的4倍。
　　（三）起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：从业人员缴费年限不满15年的，统筹基金支付80%，个人自负20%；缴费年限15年以上的，统筹基金支付85%，个人自负15%。退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。
　　第十八条 按国家和条例规定适当提高个人自负比例的诊疗项目和药品，个人自负的比例按省人民政府规定的标准执行。
　　使用国产高级或进口人工器官、体内置放材料的，统筹基金按国产普及型标准支付规定比例的费用。无国产普及型可比价格的，经社会保险经办机构批准使用的，本人自负比例提高10%。
　　第十九条 采用高新技术医疗设备检查，必须符合由统筹基金支付医疗费的疾病的检查指征。对不符合检查指征，检查结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医院决定检查的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而定点医院决定重复检查的，检查费用由定点医院支付；不符合检查指征，参保人要求检查，检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而参保人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。