关于印发《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费用结算暂行规定》的通知 -- 法律搜索|劳动法律法规查询|劳动保障法律法规库

　　自治区社会保险事业局，区直各定点医疗机构、零售药店，中央及自治区直属驻邕各参保单位：
　　为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），根据劳动和社会保障部5部委局《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）精神，制定了《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费用结算暂行规定》现印发给你们，请遵照执行。
　　中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费用结算暂行规定
　　第一条 为加强基本医疗保险费用结算管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用开支，保证基金收支平衡，保障参保人员基本医疗。根据劳动和社会保障部等部委局《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）的有关规定，特制定本暂行规定。
　　第二条 按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，确定定点医疗机构的定额控制指标。
　　第三条 属于基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由自治区社会保险事业局与定点医疗机构或定点零售药店直接结算（转诊转院、在外人员等发生的医疗费直接与自治区社会保险事业局结算除外）。
　　第四条 定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的工作人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
　　第五条 门诊医疗费用实行个人帐户结算，住院医疗费用实行定额控制结算。
　　第六条 门诊医疗费用的结算。
　　（一）门诊医疗费的结算。参保人员到定点医疗机构门（急）诊就诊，符合基本医疗保险支付范围的，由定点医疗机构记帐，从个人帐户中扣除。个人帐户资金用完后，由个人自付。
　　（二）参保人员到定点医疗机构门（急）诊就诊后，持处方到定点零售药店购药，符合基本医疗保险支付范围的，由定点零售药店记帐，从个人帐户中扣除。个人帐户资金用完后，由个人自付。
　　（三）定点医疗机构门诊进行的特殊检查、特殊治疗和规定范围内的部分门诊慢性病治疗，经审批后发生的医疗费，由统筹基金按比例支付。
　　（四）各定点医疗机构和零售药店，每月10日前将上月个人帐户的开支情况，报自治区社会保险事业局。自治区社会保险事业局定期与定点医疗机构和定点零售药店结算。
　　（五）在外人员门诊医疗费的结算。参保人员因公出差、休假外出、驻外机构、异地居住人员发生的门诊医疗费，按照《中区直驻邕单位在外人员基本医疗保险管理暂行规定》，到自治区社会保险事业局办理报销，核减个人帐户。
　　第七条 住院治疗医疗费的结算
　　（一）住院费不足一次起付标准的，不计为一次住院指标（下同），费用由参保人员与定点医疗机构直接结算；
　　（二）定点医疗机构每月按实际发生的医疗费填写住院结算清单，上报自治区社会保险事业局。
　　（三）住院费用的预算与年终总结算。住院医疗费实行定额控制进行每月预结算与年终总结算。
　　1、每月预结算，按下列方式进行计算并预付总额的90%给定点医疗机构，预留10%与年终医疗服务质量考评挂钩。
　　当上月出院病人实际费用小于定额指标的80%时，预付款为实际费用乘以90%。其余费用到年底根据考核结果支付。
　　当上月出院病人实际费用大于定额指标的80%、小于100%时，预付款为定额指标乘以90%，其余费用到年底根据考核结果支付。
　　超出定额指标部分自治区社会保险事业局不予支付。
　　2、年终结算。视年终医疗服务质量考评结果，确定全额支付、部分支付或全额扣除。
　　第八条 留察室费用的结算
　　留察室治疗发生的医疗费，由定点医疗机构填写住院结算单位，每月报自治区社会保险事业局结算。
　　第九条 家庭病床医疗费用结算与住院费用结算办法相同。费用定额控制在每人每天30元以内。
　　第十条 转诊转院医疗费的结算。
　　（一）按有关规定结清转院前的住院费用；
　　（二）转院后所发生的医疗费用按《中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法》及有关规定，到自治区社会保险事业局结算。
　　第十一条 本暂行规定由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
　　第十二条 本暂行规定自印发之日起施行。