年  月  日

　　附件四
　　 授权委托书
　　              劳动争议调解委员会：
　　你会受理           一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
　　1．姓名    性别   年龄    工作单位   职务    住  址    联系电话    
　　2．姓名    性别   年龄    工作单位   职务    住  址    联系电话