委托人      （签名盖章）
　　受委托人    （签名盖章）
　　                 年 月 日

　　附件五
　　  调解协议书
　　劳调案字（  ）第    号
　　申 请 人：
　　委托代理人：
　　被申请人：
　　委托代理人：
　　上列双方因                                             引起争议，申请人   于   年   月    日向本会提出申请，在双方自愿的基础上，经本会主持调解，双方当事人协商一致，达成如下协议：

　　                                                                   申请人：