关于印发解决最高支付限额以上医疗费用意见的通知 -- 法律搜索|劳动法律法规查询|劳动保障法律法规库

　　各市劳动局：
　　为推进城镇职工医疗保险制度改革，尽快建立并顺利实施城镇职工基本医疗保险制度，在保障城镇职工基本医疗基础上，必须解决参保职工最高支付限额以上医疗费用。为指导各地制定解决最高支付限额以上医疗费用办法，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》（辽政发[1999]14号）文件精神，现提出以下解决最高支付限额以上医疗费用的意见。
　　一、解决最高支付限额以上医疗费办法应遵循的原则
　　要根据统筹地区经济发展水平、医疗消费水平、社会保险经办机构管理水平、工会组织管理水平、以及参保单位和参保职工意愿，确定解决最高支付限额以上医疗费用的具体办法；统筹地区要科学准确测算当地最高支付限额以上大病发生率及所需医疗费用额度，按照以支定收、收支平衡、略有节余、适时调整的原则筹集解决最高支付限额以上医疗费用资金；解决最高支付限额以上医疗费用资金，要与基本医疗保险基金分开核算，分别管理，不能互相挤占，要全部用于解决最高支付限额以上医疗费用。
　　二、解决最高支付限额以上医疗费用的几种办法
　　1．大病救助补充医疗保险。由统筹地区社会保险经办机构负责管理经办。覆盖范围是参加基本医疗保险的单位和职工。大病救助补充医疗保险费可由用人单位或个人单独缴纳，也可由用人单位和职工按一定比例共同缴纳。大病救助补充医疗保险基金根据解决最高支付限额以上医疗费用实际需要筹集，缴费标准一般确定为每人每年20~50元。报销比例一般确定在最高支付限额以上医疗费用的60~90%，缴费时间为每年1月份或1季度末之前。
　　2．职工大病互助补充医疗保险。由统筹地区工会组织负责大病互助补充医疗保险资金筹集、支付和管理。充分利用工会健全的组织网络、组织体系和服务功能，开展职工大病互助补充医疗保险。本着“谁参加谁受益”原则，职工大病互助补充医疗保险由职工自愿报名参加。所需资金以参保职工个人缴纳为主，参保单位行政和工会资助为辅。职工大病互助补充医疗保险，主要是解决参保职工最高支付限额以医疗费用，也可以解决起付标准以上和最高支付限额以下应由个人自付部分的医疗费用。统筹地区工会组织要对申请参保、缴费标准、待遇领取、审核支付等项操作程序和责任制度作出明确规定，并要制定职工大病互助补充医疗保险基金管理办法。
　　3．商业补充医疗保险。分为两种形式：一种形式是，由统筹地区社会保险经办机构作为投保人，为参加基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被投保人，其发生的最高支付限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付。商业补充医疗保险费可由单位或个人单独缴纳，也可由单位和个人按一定比例共同缴纳。社会保险经办机构负责收缴商业补充医疗保险费和办理投保手续。社会保险经办机构要代表参保职工和商业保险公司签定保险合同，明确双方的权利、义务和责任，确定保险期限、保费额度、赔付标准、最高赔付限额和赔付程序等内容。
　　另一种形式是，有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。企业可根据职工的工龄、职称、贡献等因素确定企业补充医疗保险标准，企业可向商业保险公司为职工一次或多次办理不同期限的一份或多份补充医疗保险。缴费额度、赔付标准、赔付办法由企业和商业保险公司商定。企业补充医疗保险费可按企业工资总额的4%提取，从福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
　　4．建立社会医疗救助制度。所需资金采取“三三制”，由财政、用人单位和社会各提供三分之一资金，主要是对超过最高支付限额以上的特困职工提供社会医疗救助。
　　三、需要注意的几个问题
　　统筹地区在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，必须确定解决最高支付限额能上能下医疗费用的具体办法。可采用一种办法，也可采用几种办法。
　　要明确每种解决办法的覆盖范围、保费来源、保险金额、赔付办法、赔付范围和最高赔付限额。
　　要加强所筹集资金管理和监督，不能挪作他用，确保资金安全。
　　各统筹地区解决最高支付限额以上医疗费用办法，由统筹地区劳动保障行政部门会同财政、工会等有关部门确定。各地要建立健全监督制约机制，不断完善和创造解决最高支付限额以上医疗费用的最佳办法，以保证基本医疗保险制度的健康运行，保障参保职工的医疗需求。