三、造血干细胞移植就医和审核结算
参保人员必须在市医保中心指定的造血干细胞移植定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险规定的造血干细胞移植相关费用可纳入医疗保险报销范围。
附件3：北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗申报审批单
医疗机构意见 姓 名 性 别 年 龄
医保手册号码 人员类别
身份证号码
疾病诊断 1
2
确诊时间 年 月 日 确诊医院
手术名称
手术时间 年 月 日 手术医院
服抗排异药物 出院日期 年 月 日
"确诊诊断证明：
医生签字： 年 月 日"
"医保办意见：
经办人签字： 盖章 年 月 日"
个人申请 " 本人因患 疾病，申请在 医院行门诊抗排异治疗。
申请人签字： 年 月 日"
单位意见 个人参保时间 年 月 日 城镇户口
户口所在地 农村户口
单位注册时间 年 月 日 单位参保时间 年 月 日
经办人签字： 盖章 年 月 日
区（县）医保经办机构意见 "批准期限自 年 月 日至 年 月 日
经办人签字： 盖章 年 月 日"
"特殊情况：
医保中心主任签字： 年 月 日"
注： "1、一式三份，一份个人交医疗机构留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2、“人员类别”填写在职、退休、离休。
3、“城镇户口”和“农村户口”打钩即可。
4、如有特殊情况（如低保等），请区县医保经办机构认真填写，并由中心主任签字确认。
北京市医保中心监制"
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