14、参保农民工因公外出或回乡期间因急症发生的门诊大病或住院医疗费用，按规定作零星报销处理。

六、除外责任

15、下列情况发生的医疗费用，农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金不予支付：

（1）违法乱纪所致伤害；

（2）交通事故；

（3）自杀、自残（精神病人除外）；

（4）出国、出境期间；

（5）医疗事故、药事事故；

（6）整形、美容手术；

（7）有第三者赔偿责任的；

（8）工伤、生育费用；

（9）其他不符合规定的。

七、分级管理

16、农民工大病医疗保险实行统一政策，分级管理。市劳动保障行政部门负责全市农民工大病医疗保险的政策实施、管理监督工作。市经办机构负责农民工大病医疗保险基金的征收、管理、使用。各区经办机构负责为本区范围内的农民工办理参保登记、《南京市劳动和社会保障卡》的发放、零星报销单据的初审及对本区域内二级及以下定点医疗机构进行监督管理。

八、费用结算

17、参保农民工在定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用，属于个人负担的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于大病医疗保险基金和大病医疗互助基金支付范围的，由市经办机构采取总额预付为主的结算方式，与定点医疗机构考核结算。市、区经办机构对参保的农民工门诊大病和住院医疗费用进行稽核和抽查。对符合规定的结算费用每月按95%支付，并预留结算费用的5%根据年度考核情况支付。

九、基金管理

18、农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金统一纳入财政专户管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算。按《社会保险费征缴暂行条例》规定，基金及其利息免征税、费。

19、农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用；不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。缴费标准调整方案由市劳动保障行政部门提出，报市政府批准。

十、其他

20、江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县可参照本办法自行制定本地区农民工大病医疗保险办法。

21、本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释并制定实施细则。

22、本暂行办法自2007年1月1日起实