关于印发宁夏回族自治区统筹城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程的通知

各市、县区人力资源社会保障局：

emsp;emsp;为认真做好城乡居民基本医疗保险经办管理服务工作，根据自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》宁政发〔2010〕147号及相关政策规定，我们制定了《宁夏回族自治区统筹城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程试行》以下简称《规程》，现印发给你们，并就有关问题通知如下，请结合实际一并遵照执行。

emsp;emsp;一、各级人力资源社会保障行政部门及其经办机构要按照《规程》的具体内容规范本地区经办业务，在《规程》的框架内，可结合本地区实际，本着便民、利民、高效的原则，补充完善和细化有关业务流程，向社会公布办事程序和服务环节，接受社会监督。

emsp;emsp;二、各市、县区在实施过程中，要认真总结经验，研究解决出现的问题，不断提升管理和服务水平。

emsp;emsp;三、各地在实施中遇有问题，请及时向自治区医疗保险事务管理中心反馈。

二〇一〇年十一月二十九日

宁夏回族自治区统筹城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程试行

第一章 总 则

emsp;emsp;第一条 为规范全区城乡居民基本医疗保险经办业务，根据自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》宁政发〔2010〕147号等有关规定，结合我区实际，制定本规程。

emsp;emsp;第二条 本规程指导全区城乡居民基本医疗保险业务经办管理工作，主要包括：参保登记、医疗保险费筹集、就医管理、待遇审核与费用结算、定点医疗机构管理、基金管理、统计分析、内部审计稽核、内部控制、档案管理等。

emsp;emsp;第三条 城乡居民基本医疗保险业务由各级医疗保险经办机构以下简称“医保经办机构”及街道社区、乡镇村委会及民生保障服务中心站等组织机构根据各自职责共同组织实施。

emsp;emsp;医保经办机构负责指导、监督和检查街道、乡镇民生保障服务中心及其所属的社区、村委会民生保障服务站承担的城乡居民基本医疗保险参保登记、医疗保险费收缴等业务；负责组织对街道、乡镇民生保障服务中心及其所属的社区、村委会民生保障服务站业务人员进行政策宣传、培训和业务考核；负责对定点医疗机构管理、监督、考核及费用结算；负责城乡居民基本医疗保险待遇审核与报销、财务管理、统计分析、监督检查、档案管理和受理举报等工作。组织开展城乡居民医疗保险政策和经办服务程序的宣传工作。

emsp;emsp;街道、乡镇民生保障服务中心负责对城乡居民基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报；按照同级政府的安排部署组织城乡居民参保缴费工作；负责向县市医保经办机构汇总上报各类统计报表；负责参保人员的信息变更和注销。负责对社区、村委会民生保障服务站进行业务指导、监督和检查；负责政策和经办服务程序的宣传工作。

emsp;emsp;社区、村委会民生保障服务站负责对城乡居民的参保摸底调查和基础信息收集、初审、记录和上报；具体承担所辖区居民医疗保险费收缴、催缴；具体承担城乡居民基本医疗保险政策的宣传咨询工作，负责受理信息变更和注销，进行初审、记录及上报；负责向街道、乡镇汇总上报各类报表。

第二章 参保登记

emsp;emsp;第四条 我区城乡居民基本医疗保险的参保范围是：

emsp;emsp;1.具有我区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；

emsp;emsp;2.在我区大中专院校就读的在校学生；

emsp;emsp;3.在我区长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女；

emsp;emsp;4.国家和自治区另行规定的其他人员。

emsp;emsp;第五条 城乡居民以家庭为单位参保。首次参加城乡居民基本医疗保险的，由户主或委托其他人员携带户口簿、身份证等有关证件材料到户籍所在地的街道或乡镇及所属的社区、村委会办理参保登记，填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》附件1。特困人员信息由社区、村委会依据民政、残联等部门发放的低保证、残疾人证等相关证明进行确定。

emsp;emsp;原已参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民，不再办理参保登记。基础信息不完整的，街道社区、乡镇村委会可入户采集基础信息，并对居民提供的证明材料和采集的信息进行审核。

emsp;emsp;第六条 社区、村委会对参保基本信息进行审核确认后，报街道、乡镇，由街道、乡镇上传未联网的以电子表格形式上报至医保经办机构。医保经办机构对上传报的信息进行审核后，建立个人参保档案，并将相关基础信息导入数据库。

emsp;emsp;第七条 参保人员居民身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带有关证件资料及时到户籍所在地的社区、村委会申请办理变更登记手续，填写《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》附件2，由社区、村委会上报街道、乡镇，由街道、乡镇进行信息变更登记，并将变更信息上传至医保经办机构。为确保参保居民的各项待遇不受影响，城乡居民信息发生变更的，当年只进行变更登记，于下个医保年度再进行信息更新。

emsp;emsp;第八条 参保人员死亡、失踪、出国定居的，应注销城乡居民基本医疗保险关系，参保人员或指定受益人、法定继承人持相关材料、证件向社区、村委会提出注销登记申请，填写《城乡居民基本医疗保信息注销登记表》附件3，并按要求提供以下材料和证件：

emsp;emsp;1本人委托人、继承人的身份证或户口簿。

emsp;emsp;2参保人员死亡的，提供医院出具的死亡证明或公安机关的户籍注销证明。

emsp;emsp;3出国定居人员提供出国定居证明。

emsp;emsp;4参保人员失踪的，提供司法部门出具的失踪告示和公安机关出具的宣告死亡证明。

emsp;emsp;社区、村委会将相关材料上报街道、乡镇，街道、乡镇审核后，按规定办理信息注销手续，将信息上传至医保经办机构。

emsp;emsp;第九条 街道社区、乡镇村委会负责为参保居民发放社会保障卡和医疗保险证。社会保障卡和医疗保险证样式由自治区统一监制，原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗证可继续使用，逐步换发。

emsp;emsp;第十条 参保人员遗失社会保障卡或城乡居民基本医疗保险证的，由本人或委托他人持本人身份证件到所在街道、乡镇办理挂失手续，街道、乡镇及时为参保居民办理挂失手续，并将有关信息上传医保经办机构，医保经办机构10日内为参保居民补办社会保障卡。

emsp;emsp;第十一条 医保经办机构根据城乡居民参保信息，将参保人员分为已登记人员已办理参保登记的所有城乡居民、已参保人员已缴费参保人员和未参保人员按中断缴费人员、死亡注销人员、其他未参保人员进行分类，各类人员应在数据库中分类保存，转出和死亡注销人员应及时从已登记人员中剔除。对特困人员低保对象、农村五保户、重点优抚对象、二级以上重度残疾人员、民政部门发放高龄津贴的人员、城镇60周岁以上低收入老年人和家庭经济困难的在校大学生要进行标识。

emsp;emsp;第十二条 医保经办机构按业务需要按户籍、户籍所在地、人员分类成年人和学生儿童、人员类别和缴费档次等提取相关数据，建立各类《城乡居民基本医疗保险参保人员情况表》附件4和《城乡居民基本医疗保险参保人员花名册》附件5。

第十三条 统筹地区委托学校为学生集中办理参保登记的，具体经办流程由各市自行制定。

第三章 医疗保险费筹集

emsp;emsp;第十四条 每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期。医保经办机构按照政策规定，向社会公告缴费标准、缴费期限等缴费事宜。

emsp;emsp;第十五条 城乡居民以户为单位按年度缴费，家庭中成年人按照规定自由选择同一档次缴费，未成年人和学生统一按一档标准缴费，居民缴费后缴费标准档次当年不得更改。

emsp;emsp;第十六条 街道、乡镇组织所属社区、村委会工作人员入户开展城乡居民医疗保险费收缴及缴费记录等工作。城乡居民也可携带社会保障卡或医保证直接到城乡医疗保险指定银行进行缴费。收缴医保费时需开具《城乡居民医疗保险缴费收据》由自治区财政厅统一监制附件6，收缴的医疗保险费需在当日上缴指定银行。银行代收医疗保险费，应出具《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》附件7。街道社区、乡镇村委会根据参保居民实缴金额和缴费档次，汇总出具本辖区《城乡居民基本医疗保险参保缴费汇总表》附件8。

emsp;emsp;第十七条 医保经办机构与社会保险经办银行签订医疗保险费代收协议，采用经办机构与银行数据共享的医疗保险费征缴机制，方便居民缴费，提高医保经办机构工作效率和管理水平。

emsp;emsp;第十八条 医保经办机构与银行实现信息数据互换，经办机构将参保人员缴费信息通过网络传输给银行，参保人员在规定的时间到指定银行窗口缴费，银行出具《城乡居民医疗保险缴费收据》，银行每日将参保人员缴费信息通过网络上传经办机构，于次日出具《城乡居民缴纳医疗保险费统计清单》附件9和《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》等有关缴费凭证资料报送经办机构。银行与经办机构暂未实现联网的乡镇，由乡镇依据村委会缴存的银行缴费凭证及《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》进行系统记账，通过系统上传经办机构。

emsp;emsp;医保经办机构对上传报缴费信息和专户到帐金额核对无误后，进行缴费确认，记录居民的实缴信息并根据缴费档次确定其医疗保险待遇。

emsp;emsp;第十九条 医保经办机构于次年初，按照申请各级财政补助的程序和时间要求进行财政补助结算和预拨申请工作，申请中央及自治区财政补助资金应提供的资料：

emsp;emsp;1、按户籍、人员类别低保学生儿童、重度残疾学生儿童、低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入老年人等人群单独做标识统计的各类人群实际参保情况；

emsp;emsp;2、按户籍、人员类别统计的个人实际缴费情况，填报《宁夏城乡居民基本医疗保险费个人缴费汇总表》；

emsp;emsp;3、市县财政补助资金到位证明；

emsp;emsp;4、国家、自治区和统筹地区要求报送的其他资料。

emsp;emsp;第二十条 医保经办机构按人力资源和社会保障部和卫生部统计口径做好《城乡居民基本医疗保险基金征缴台帐》附件10的登记工作，及时反映当期参保人数、基金应征额、实征额和欠缴额，结合参保登记信息掌握各类人群缴费状况。

第四章 就医管理

emsp;emsp;第二十一条 参保居民就医实行基层医疗卫生机构首诊和双向转诊一体化服务和管理。参保居民就近选择1-2所社区医疗卫生服务中心或乡镇卫生院作为首诊就医机构，也可根据本人意愿选择其他定点基层医疗卫生机构。

emsp;emsp;第二十二条 参保居民就医实行实名制管理，接诊医师应核实参保患者身份。参保人持医保证卡到选择的基层定点医疗机构就医。定点医疗机构将就医有关信息及时上传至所属的医保经办机构。

emsp;emsp;基层医疗卫生机构不能诊治的患病参保人员应及时转入协议医疗机构进行诊治。协议医疗机构经过诊疗后遵照转诊院标准将诊断明确、治疗方案明确、病情稳定恢复期需要恢复治疗的参保人员及时转回到基层医疗卫生机构。

emsp;emsp;第二十三条 参保居民因病情需要转往统筹区外医疗机构治疗的，由本人或委托他人提供具有转诊资格的定点医疗机构副主任以上医师填写、医务部门审核盖章的《城乡居民基本医疗保险参保人员转诊审批表》附件11，以及参保居民病历等相关资料，到医保经办机构办理转诊审批备案手续受医疗条件限制的急、危重病人可先行转院，按规定补办转院审批备案手续。未办理转诊手续的，发生的医疗费用不予报销。

emsp;emsp;第二十四条 医保经办机构应制定转诊转院、急诊抢救入院就医管理经办业务流程。

第五章 待遇审核与费用结算

emsp;emsp;第二十五条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由定点医疗机构按规定与参保居民直接进行结算。参保居民只需支付由个人负担的费用；由基金支付的费用由定点医疗机构记账，定期与经办机构进行结算。

emsp;emsp;参保居民因急诊、转诊等原因发生异地就医发生的医疗费用，具备联网结算条件的，按规定办理异地就医备案手续后，由经办机构与异地医疗机构直接结算，参保人员只承担自付部分。不具备联网结算条件的，先由本人垫付，出院后在规定的时间内持经办机构批准异地就医证明、医疗费票据、住院病历复印件、费用清单向经办机构申报报销。

emsp;emsp;第二十六条 医保经办机构应建立待遇支付审批制度，由医疗费用审核人员按照规定进行审核，并经复核后，经主管领导审批签字后由财务部门进行医疗费结算。

emsp;emsp;第二十七条 建立医疗费双审核和大额医疗费会审制度。重点对异地安置、转外就医人员发生的医疗费进行审核复核的双审核。针对大额医疗费用可召集医疗机构等相关机构进行会审，对难以确定真实性的医疗费用，可采取委托就医地医保经办机构协查或实地核查的方式对医疗费用进行核实，杜绝参保人利用虚假医疗费发票、住院清单等就医资料骗保行为。

第六章 定点医疗机构管理

emsp;emsp;第二十八条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行分级管理、分级负责。

emsp;emsp;第二十九条 定点医疗机构应执行双向转诊制度。同级医疗机构实行检查结果互认。

emsp;emsp;第三十条 医保经办机构应与医疗卫生机构签订服务协议，明确医疗机构为城乡居民提供医疗服务的权利和义务。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法及标准、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

emsp;emsp;第三十一条 城乡居民居住地基层医疗卫生机构不具备定点条件，参保居民难以实现首诊制的，经办机构应结合本地实际，制定相应就医管理办法，引导城乡居民充分利用基层医疗卫生资源。

emsp;emsp;第三十二条 城乡居民医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以下简称“三项目录”，通过医保信息系统下发至各定点医疗机构，定点医疗机构按照三项目录的规定对参保人员医疗费用进行结算。

emsp;emsp;第三十三条 定点医疗机构应按照协议规定，及时准确将参保人员就医数据传报至医疗保险经办机构，按月报送《城乡居民基本医疗保险门诊费用汇总表》附件12和《城乡居民基本医疗保险住院费用汇总表》附件13，并按当地医保经办机构的规定附相关资料进行费用结算。医疗保险经办机构对定点医疗机构上传报的医疗费用进行审核、复核，出具费用结算单，按协议规定的结算办法进行医疗费结算。医保经办机构查实的违规医疗费用，应以书面形式向定点医疗机构反馈，并按协议规定从结算费用中扣除。

emsp;emsp;医保经办机构与村卫生室等定点医疗机构未实现联网结算的，参保居民在村卫生室发生的医疗费用由所在乡镇卫生院进行审核汇总，乡镇卫生院定期向经办机构申报参保居民医疗费用信息，经办机构审核后建立相关台帐。

emsp;emsp;第三十四条 医保经办机构要对定点医疗机构进行医保经办业务培训，包括医保政策、收费管理、电脑操作等培训，并发放相关宣传资料。

emsp;emsp;第三十五条 医保经办机构应对定点医疗机构协议履行情况进行日常检查、监督和考核，考评结果与预留费用挂钩。

emsp;emsp;第三十六条 医保经办机构应根据定点医疗机构实际情况实行总额预付、按病种付费、按人头付费的复合式结算办法，积极探索谈判或招标购买服务，提高基金使用效率，减轻个人负担。

第七章 基金管理

emsp;emsp;第三十七条 城乡居民基本医疗保险基金财务管理，严格执行《社会保险基金财务制度》有关规定。

emsp;emsp;1、医保经办机构认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

emsp;emsp;2、依法严格执行收支两条线管理，实行管用分开，钱帐分离，不得挤占挪用，不得提取任何费用。

emsp;emsp;3、城乡居民基本医疗保险基金专款专用，不得挤占和调剂。

emsp;emsp;4、做好基金预决算工作。经办机构根据规定的时间和要求编制下年度基金预算草案，经批准后执行；经办机构按照决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，进行年终结帐。年度终了后，根据财政和人力资源社会保障部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。报表附注及财务情况说明书，应对重要指标进行财务分析。年度基金财务报告必须数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

emsp;emsp;第三十八条 城乡居民基本医疗保险基金会计核算严格按照《社会保险基金会计制度》财会字〔1999〕20号和《会计基础工作规范》的规定执行。具体要求如下：

emsp;emsp;1、医保经办机构按规定正确划分会计期间，正确运用会计科目，会计核算采用收付实现制，会计处理方法前后期应当一致，会计指标应当口径一致，不得随意变更。

emsp;emsp;2、医保经办机构按收支项目建立收入和支出明细帐，财务数据应定期与业务数据核对相符。

emsp;emsp;3、城乡居民基本医疗保险会计报表实行月、季、年报制度。会计报表的内容要数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。

第八章 统计分析

emsp;emsp;第三十九条 医保经办机构按照及时、完整、准确的要求，编制上报国家、自治区、本地区各项城乡居民基本医疗保险统计报表。具体内容如下：

emsp;emsp;1.按照自治区人力资源社会保障部门、统计部门规定的格式编制城乡居民基本医疗保险参保、基金征缴、医保待遇等报表；

emsp;emsp;2.按照国家人力资源社会保障部和卫生部规定的格式分别编制城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统计报表；

emsp;emsp;3.编制其他各类报表。

emsp;emsp;第四十条 建立城乡居民基本医疗保险运行分析制度。按照基本医疗保险运行分析指标体系规定的各项分析指标做好参保人员结构分析，基金收入、支出、结余趋势分析，医疗费支出结构趋势分析等，定期对医疗保险运行情况进行分析评价。

第九章 内部审计稽核

emsp;emsp;第四十一条 医保经办机构应当设立稽核岗位，明确职责，对医疗保险基金筹集、支付及运营的合法合规性进行监督，审查基金专款专用情况和有关业务数据库或台帐数据，检查评价内部业务流程运行状况，稽核定点机构协议履行及费用结算情况。

emsp;emsp;第四十二条 建立医疗费稽核机制，稽核定点医疗机构医疗费真实性、合法性，对异地大额医疗费进行重点稽核。

emsp;emsp;第四十三条 内部审计稽核部门应规范稽核程序，实地稽核必须由两名以上审计稽核人员进行，按规定做好稽核笔录并由被稽核对象签字确认，在规定时间内将稽核结果或稽核意见书送达被稽核对象，并跟踪监督。

emsp;emsp;第四十四条 建立稽核档案，档案资料包括稽核笔录、复制的稽核对象提供的资料、书面稽核结果、稽核意见书等。

第十章 内部控制

emsp;emsp;第四十五条 医保经办机构应当建立健全内部控制制度，根据业务特点合理设置业务部门和岗位，建立岗位责任制，明确职责权限。

emsp;emsp;第四十六条 医保经办机构各内设业务部门根据授权批准的范围、权限、程序、责任等严格行使职权和承担责任，经办人员在授权范围内办理业务。各项业务必须手续完备，业务凭证必须有经办人、复核人、审批人的签名，各部门、各岗位间相互分离、相互制约和相互监督。

emsp;emsp;第四十七条 医保经办机构内设的基金征缴部门或岗位、医疗费用审核部门、财务部门、稽核部门、信息管理部门、档案管理部门相对独立分离。

emsp;emsp;第四十八条 医保经办机构工作人员应当具备相应岗位上岗资格和工作能力，国家对财务、计算机等岗位从业人员有从业资格要求的从其规定。

第十一章 档案管理

emsp;emsp;第四十九条 医保经办机构应建立、健全本单位档案工作规章制度，设专兼职人员负责档案管理。

emsp;emsp;第五十条 档案分为业务档案、会计档案和文书档案及其他档案。

emsp;emsp;1、业务档案包括参保登记、基金征缴、医疗待遇的审核支付、统计、稽核等业务有关的业务档案资料。

emsp;emsp;2、会计档案包括会计凭证、会计帐薄、资产负债表和基金收支表等会计报表、基金预决算等其他会计资料。

emsp;emsp;3、文书档案包括经办机构制发的文件、上级部门下发及有关部门抄送的文件及其他具体承办的事务形成的材料。

emsp;emsp;4、其他档案指与经办工作相关的声像、电子等档案。

emsp;emsp;第五十一条 医保经办机构应按《档案法》及《社会保险业务档案管理规定试行》等相关规定妥善管理参保人员缴费资料、与待遇支付相关的凭证资料以及各类业务台帐、统计报表、会计档案等原始资料，分类整理、规范装订，确定密级和保管期限，做好电子文档的备份工作，重要档案资料的调阅要履行申请审批程序，确保各类业务档案的有序完整。

第十二章 附 则

emsp;emsp;第五十二条 各统筹市经办机构可参照本规程制定本市城乡居民基本医疗保险经办流程。

emsp;emsp;第五十三条 本规程自印发之日起施行。

emsp;emsp;附件：

emsp;emsp;1.城乡居民基本医疗保险参保登记表

emsp;emsp;2.城乡居民基本医疗保险信息变更登记表

emsp;emsp;3.城乡居民基本医疗保险信息注销登记表

emsp;emsp;4.城乡居民基本医疗保险参保人员情况表

emsp;emsp;5.城乡居民基本医疗保险参保人员花名册

emsp;emsp;6.城乡居民医疗保险缴费收据

emsp;emsp;7.城乡居民缴纳医疗保险费明细表

emsp;emsp;8．城乡居民基本医疗保险参保缴费汇总表

emsp;emsp;9.城乡居民缴纳医疗保险统计清单

emsp;emsp;10.城乡居民基本医疗保险基金征缴台帐

emsp;emsp;11.城乡居民基本医疗保险参保人员转诊备案表

emsp;emsp;12.城乡居民基本医疗保险门诊费用汇总表

emsp;emsp;13.城乡居民基本医疗保险住院费用汇总表